FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1)
.......................................................................................................................................................
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.

Forma prawna2)
	
przedsiębiorstwo państwowe

jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) 

inna forma prawna (podać jaka)
.........................................................................

6.

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):
	
1) mikroprzedsiębiorstwo

2) małe przedsiębiorstwo

3) średnie przedsiębiorstwo

4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Data utworzenia
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?

	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	 
	 nie dotyczy

	 

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	 
	 nie dotyczy

	 

3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym4)?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:

	 

	
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
b) obroty wnioskodawcy maleją?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

.................................................................................
.................................................................................

	 

	
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	 

	
Jeśli tak, to w jaki sposób?
	
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

	 

	
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

	 

	
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
	 
	 nie dotyczy

	 

b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
	 
	 nie dotyczy

	 

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	 
	 nie dotyczy

	 

	

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:

	 

	 

	
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6)?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

4) w sektorze węglowym7)?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
5) w sektorze transportu drogowego8)?, jeśli tak to:
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
	 
	 tak
	 
	 nie

	 

	
.................................................................................
.................................................................................

	

	

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis9)

Lp.
	 Dzień udzielenia pomocy
	 Podmiot udzielający pomocy
	 Podstawa prawna udzielenia pomocy
	 Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej
	 Forma pomocy
	 Wartość otrzymanej pomocy
	 Przeznaczenie pomocy

	 	 	 informacje podstawowe
	 informacje szczegółowe

	 

	 

	 

	 nominalna
	 brutto

	 1
	 2
	 3a
	 3b
	 3c
	 3d
	 3e
	 4
	 5
	 6a
	 6b
	 7
	
1.

	 

	 

	 

	 
	
2.

	 

	 

	 

	 
	
3.

	 

	 

	 

	 
	
4.

	 

	 

	 

	 
	
5.

	 

	 

	 

	 

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1)	opis przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
2)	koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
	................................................................................................................................................
3)	maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
	................................................................................................................................................
4)	intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
	................................................................................................................................................
5)	lokalizacja przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
6)	cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
7)	etapy realizacji przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................
8)	data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
	................................................................................................................................................

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
______________	___________	_______________
imię i nazwisko 	nr telefonu 	data i podpis
___________________
stanowisko służbowe
______
1)	Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
2)	Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
3)	Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
4)	W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
5)	Dotyczy wyłącznie producentów.
6)	Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
7)	Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
8)	W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
9)	Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".