WNIOSEK
o sfinansowanie kosztów realizacji zadania polegającego na likwidacji wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Orchowo w 2021 roku

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.
1. Dane wnioskodawcy:  
Imię i nazwisko/
Nazwa podmiotu	
	
Adres zamieszkania/
adres siedziby	
	
Telefon kontaktowy	
	
NIP	
	
REGON	

2. Lokalizacja materiałów zawierających azbest (dokładny adres, nr ewidencyjny działki)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3. Rodzaj wnioskowanej usługi: -
odbiór i utylizacja wyrobów zawierających azbest, znajdujących się na terenie nieruchomości.

4. Rodzaj budynku, z którego usunięto  azbest:
Rodzaj budynku na danej nieruchomości	Zaznaczyć znakiem X	
Budynki mieszkalne	
- jednorodzinny		
- wielorodzinny		
- budynek garażowy, niezwiązany z prowadzeniem działalności 		
Budynki związane z działalnością rolniczą	
- budynek gospodarczy		
- budynek garażowy		
- obiekt małej architektury służący utrzymaniu porządku		
Budynki związane z działalnością gospodarczą	
- opisać jaki………………
……………………………
……………………………		
Inne budynki	
- budynek rekreacji indywidualnej		
- altanki na ogródkach działkowych		
- inne (opisać)………….
…………………………
…………………………		

5. Ilość wyrobów zawierających azbest przeznaczonych do usunięcia: (szacunkowa waga 1m2 pokrycia dachowego z płyty falistej wynosi 17 kg).
(wypełnić właściwy podpunkt)
a)	odbiór i unieszkodliwienie już zdemontowanych wyrobów zawierających azbest, składowanych tymczasowo na terenie nieruchomości.

ilość = …………………ton
6. Oświadczenia: 
1) Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością (akt własności lub inny tytuł prawny):……………………………....................................................................
2) Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią „Regulaminu finansowania likwidacji wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Orchowo na 2021 rok” i przystępując do realizacji Zadania akceptuję jego warunki.
3) Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2020r., poz. 1444), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przedłożonych danych.

……………………………                           	..............................................................
       (miejscowość, data)                                                         (podpis właściciela/władającego nieruchomością)

7.Oświadczenie współwłaściciela(i) nieruchomości.
Jako współwłaściciel(e) nieruchomości wymienionej w niniejszym wniosku wyrażam(y) zgodę na wykonanie prac związanych z usunięciem materiałów zawierających azbest.

……………………………                           ..........................................................................
      (miejscowość)                                            (podpis współwłaściciela(i) nieruchomości)

INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że: 

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Orchowo, ul. Kościuszki, 
62-436 Orchowo.
2) Pani/Pana dane będą przetwarzane wyłącznie dla potrzeb dofinansowania przedsięwzięcia związanego z odbiorem, transportem i utylizacją wyrobów zawierających azbest w zakresie niezbędnym do jego prawidłowej realizacji.
3) Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora.
4) Osoby, których dane dotyczą, mają prawo do:
a) dostępu do swoich danych osobowych
b) żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe
c) żądania usunięcia danych, gdy:
•	dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane
•	dane przetwarzane są niezgodnie z prawem
d) żądania ograniczenia przetwarzania, gdy:
•	osoby te kwestionują prawidłowość danych
•	przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiają się usunięciu danych
Administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobom, których dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń, lub gdy osoby te wniosły sprzeciw wobec przetwarzania danych- do czasu stwierdzenia nadrzędnych interesów Administratora nad podstawą takiego sprzeciwu
5) Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych
6) Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a niepodanie danych uniemożliwia rozpatrzenie Pani/Pana wniosku, bądź złożonego przez Panią/Pana zgłoszenia
7) Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu

……………………….                                                    .....…………………………..
 miejscowość, data                                                            czytelny podpis właściciela 

Zgoda na przetwarzanie danych
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez administratora danych- Wójta Gminy Orchowo, ul. Kościuszki 6, 62-436 Orchowo- moich danych osobowych zawartych we wniosku  na odbiór, transport i utylizacją wyrobów zawierających azbest w zakresie niezbędnym do jego prawidłowej realizacji.
2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
3. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. 

													                                                                           ……………………………….
								(data i podpis)

WYPEŁNIA GMINA
Gmina oświadcza, iż wnioskodawca jest wpisany do wojewódzkiej bazy danych                
o wyrobach i odpadach zawierających azbest (WBDA) oraz wniosek rozpatrzono pozytywnie.

…………………			       …………………………………………………
  (pieczątka gminy)			                     (podpis Wójta lub osoby upoważnionej)

Uwagi gminy:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….